Tribune d’expert : Reste à charge des ménages

Actense - cabinet de conseil en protection sociale et actuariat - reste à charge des ménages
TRIBUNE D'EXPERT

Reste à charge des ménages : en matière d’évaluation de la qualité des complémentaires santé, comparons ce qui est comparable !

Par Yves TRUPIN – Associé

Le rapport sur les Dépenses de santé rédigé chaque année par la DREES a récemment livré ses données pour l’année 2019. La presse s’en est largement fait l’écho, mettant en exergue la baisse régulière du Reste A Charge des ménages (RAC) , passé de 9% en 2010 à 6,9% en 2019. Même si cette baisse peut paraitre somme toute modeste – puisque nous sommes passés de 7,0 % en 2018 à 6,9 % en 2019 – le RAC n’en demeure pas moins un indicateur clé de la qualité d’un régime de complémentaire santé d’entreprise, scruté à la loupe aussi bien par les DRH, que les organisations syndicales et les collaborateurs. Il convient de mettre en perspective le RAC calculé au niveau national par la DREES avec les indicateurs RAC présentés par les assureurs aux entreprises dans le cadre de leur « complémentaire santé ». Un éclairage indispensable car ces deux indicateurs cachent de nombreuses disparités et des incidences financières dont il est indispensable de tenir compte pour bien évaluer la performance de son régime de complémentaire santé.

La baisse du Reste à Charge des ménages, un indicateur clé de la qualité d’un régime de santé…

La traditionnelle étude annuelle sur les Dépenses de Santé, menée par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) a mis l’accent, cette année, sur la baisse du Reste à Charge des ménages qui est passé sous la barre des 7%. Un score dont on peut se féliciter car il reste parmi les plus bas d’Europe, alors même que les dépenses de santé augmentent régulièrement.

« La participation financière des ménages poursuit son mouvement de baisse régulière depuis 2009 pour atteindre 6,9 % des dépenses de santé (CSBM*), soit 213 euros de reste à charge par habitant par an. »
Rapport « les dépenses de santé en 2019 » de la DREES

Le RAC calculé par la DREES est mesuré sur l’ensemble de la population française. Il s’agit du montant de la dépense de santé qui reste à acquitter par les ménages après intervention des assurances maladie de base et complémentaire.

Il permet, tout particulièrement, de mesurer la qualité du système de santé au fil du temps, sachant que l’objectif avec la réforme « 100% Santé » est de réduire sensiblement le reste à charge des ménages pour éviter le phénomène, tant de fois observé, de renoncement aux soins.

… mais qui se traduit par une réalité différente en fonction des assurés !

La DREES signale avec objectivité que la proportion de plus en plus importante d’assurés en affection de longue durée (ALD) est le principal moteur de cette tendance à la baisse. Ce dispositif permet à un assuré de voir une grande partie de ses dépenses (en particulier celles liées à son affection principale) prise en charge « à 100 % » (sur la base de 100 % des tarifs autorisés par la Sécurité sociale) et d’être exonéré du ticket modérateur que paient tous les autres assurés (et qui, s’ils sont salariés, est obligatoirement pris en charge par leur « mutuelle » dans le cadre d’un contrat « responsable »).

Le RAC, comme l’indique la DREES est, dans les faits, très variable d’un poste de dépense à l’autre : il sera seulement de 2,0 % pour les dépenses à l’hôpital et 10,3 % pour les soins de ville, contre 21,1 % pour les dépenses en dentaire et 22,6 % pour les dépenses en optique.

Par ailleurs, et à l’évidence, le RAC varie fortement en fonction de l’exposition de l’assuré à des postes de dépenses présentant un fort RAC. Ainsi, la population « jeune » est moins exposée à des dépenses à l’hôpital que la population « âgée », et inversement sur d’autres postes.

Attention à la comparaison d’indicateurs RAC, qui ne recouvrent pas les mêmes réalités…

La notion de RAC est également appliquée aux régimes de complémentaires santé et suivie par la plupart des souscripteurs avec l’aide de leurs conseils et assureurs. Cet indicateur est d’autant plus important qu’il permet de mesurer la qualité du régime proposé à leurs collaborateurs et collaboratrices. La valeur du RAC d’un régime complémentaire – qui donne une indication très fiable du niveau de prise en charge – impacte directement et inévitablement la satisfaction des bénéficiaires.

Il est fréquent de constater, dans les analyses menées sur les régimes d’entreprise ou de branche, des RAC supérieurs à ce fameux taux de 6,9 %, désormais devenu la référence nationale, ce qui ne manquera pas d’interroger. En tant que partie prenante d’un régime de complémentaire santé, comment interpréter ce chiffre ? Mon régime est-il toujours aussi performant qu’on me le dit ?  Comment est-ce possible alors même que la couverture complémentaire est obligatoire pour les salariés et non pour le reste de la population ?

Deux explications principales à une telle situation :

  • La proportion d’assurés en ALD est beaucoup plus faible chez les salariés d’entreprises et leurs bénéficiaires (conjoints, enfants) qu’au sein de la population des retraités (par exemple).
  • Une très grande proportion des dépenses à l’hôpital échappe au flux d’information mis à disposition des complémentaires pour générer leurs indicateurs. Une hospitalisation s’accompagnant très fréquemment d’une « prise en charge » à 100 % (sans pour autant que l’assuré soit en ALD), l’hôpital est directement réglé par le régime de base, sans intervention de la « mutuelle », ni transmission de données.

On pourrait presque dire que les analyses de RAC menées par les complémentaires sont « hors dépenses à l’hôpital » (même si cette réalité recouvre quelques actes moindrement coûteux au plan macro, comme les dépassements d’honoraires ou les frais de chambre particulière).

La DREES prend la précaution de préciser que son étude « ne tient pas compte des cotisations aux régimes de base et complémentaires ». Sage précaution. La conclusion sur la baisse du RAC aurait-elle été la même si ce paramètre était pris en compte ?

… et aux coûts cachés pour atteindre ce nouveau Graal !

Revenons à la baisse à moyen terme du RAC des ménages, passé en presque 10 ans de 240 €/an à 213 €/an. Nous avons, sur le papier, gagné 27 € en 10 ans. D’aucuns diront que cela peut apparaître comme un exploit modeste.

Et bien … Pas tant que cela si l’on considère que dans le même temps, la dépense de santé par assuré a augmenté de 15 % environ. Le RAC, si aucune mesure n’avait été prise, aurait donc pu croître de 240 € à 276 € (240 * 1,15).

Vu sous cet angle-là, et une fois réintégrée la croissance des dépenses, l’effort devient réellement significatif et l’on peut estimer, au final, avoir « gagné » 63 € de RAC entre 2010 et 2019 (et non 27€ avec la logique précédente, un peu simpliste vous me l’accorderez).

Mais « l’amélioration » apparente ainsi mise en lumière a aussi une contrepartieCelle de la hausse des cotisations et contributions payées par les assurés (et leurs employeurs) pour la financer.

Ces financements relèvent de deux sources principales : celles destinées au budget de l’assurance maladie obligatoire (AMO) – sur lesquelles il est difficile de porter un regard éclairé (et surtout chiffré) compte tenu de la complexité du système de financement – et celle que l’on traduira par « la cotisation de ma mutuelle ».

Le prix payé pour disposer d’une couverture complémentaire est plus facilement calculé en s’appuyant sur le « chiffre d’affaires » de l’assurance santé complémentaire (qui sert d’assiette à différentes taxes …). On peut ainsi estimer le coût moyen d’une « mutuelle » en France aux alentours de 50 € / mois (il s’agit là d’une « moyenne par bénéficiaire » quel que soit son âge et sa situation professionnelle), que l’assuré en paye la totalité ou qu’il en partage le financement avec son employeur.

Mettons en regard ce coût mensuel (50€/mois) et la baisse du RAC sur 10 ans (soit, ramené au mois, 5€ en moyenne).  Pour que l’assuré bénéficie concrètement de cette baisse du RAC, il faut qu’elle lui ait coûté moins.

Pour faire simple, un gain de 5€ sur 10 ans représente 10% du coût mensuel de la « mutuelle » et sur 10 ans, un gain moyen de 1% par an. Or il est admis que les évolutions tarifaires se sont fréquemment situées aux alentours de 3 à 4% par an … Le compte n’y est donc pas forcément…

Chacun trouvera à ce phénomène les raisons qu’il souhaite, parmi lesquelles on peut citer la hausse des taxes, l’obligation de couvrir à minima certains actes, les « frais de gestion » des organismes complémentaires, le manque de « civisme » de certains offreurs de soins et bien d’autres raisons encore…

Moralité, gardons-nous bien de juger un régime de complémentaire santé à son seul RAC afin de ne pas commettre un délit de sale RAC !

Vous l’avez compris, si la baisse du RAC est une excellente nouvelle pour le régime de santé de la France, le taux auquel elle se réfère ne saurait être pris comme la référence unique en matière de qualité d’un régime santé. En effet, la notion de RAC exploitée par les assureurs et conseils pour suivre et piloter la performance n’est qu’un indicateur parmi tant d’autres. Un indicateur certes plus « attractif » car capable de parler autant aux collaborateurs qu’aux DRH et aux représentants des organisations syndicales mais un indicateur qui doit être intégré dans une analyse plus globale portant sur de nombreux critères de qualité que nous évoquerons dans une autre tribune !

ACTENSE - Yves TRUPIN

Yves TRUPIN - Associé Actense

Après 20 ans passés chez les Organismes Paritaires, Yves Trupin se lance dans le conseil en 2005 et fonde  en 2011 avec François Lusson et Bruno Menicucci le cabinet Actense où il apporte son expertise dans le domaine de la prévoyance, la santé et la retraite. Associé et Directeur général du cabinet, Yves Trupin accompagne ses clients sur des dossiers particulièrement pointus toujours en collaboration avec son équipe de consultants. Ses domaines de  prédilection: l’harmonisation de régimes de prévoyance et de frais de santé Organisation d’appels d’offres (mises en concurrence, appels d’offres publics français et européens), le pilotage prospectif des régimes , l’audit des comptes de résultat et l’animation des commissions paritaires . Il a développé une expertise dans l’accompagnement des négociations dans les phases de restructuration de régimes et auprès des commission paritaires et commissions de suivi des régimes de prévoyance et de frais de santé.
(*) CSBM : consommation de soins et de biens médicaux
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